Hội Phẫu Thuật Thần Kinh Việt Nam

Thông tin người tham dự:

Họ và tên:................................................................................................................................

Ngày sinh......................................Chức danh........................................................

Cơ quan công tác:...............................................................................................................

Địa chỉ cơ quan:......................................................................................................................

Địa chỉ nhà riêng:.....................................................................................................................

ĐT:........................................ Fax:....................................Di động:..........................................

E.mail:.......................................................................................................................................

xin đăng ký tham dự (xin vui lòng đánh dấu):   
 Tập huấn trước Hội nghị (10/12/2009)
 Khai mạc – Báo cáo khoa học (11/12/2009)

Ký tên:............................................................... Ngày:.............................................................


Xin vui lòng điền Phiếu Đăng ký đại biểu tham dự này và gửi tới địa chỉ sau trước ngày 20/11/2009: (ảnh 3x4 phải là ảnh gốc hoặc scan rõ nét nếu gửi kèm e.mail)
-    Địa chỉ: 201B Nguyễn Chí Thanh, P12, Quận 5, TP Hồ Chí Minh
-    Email : This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it
* Ghi chú: Bất kỳ phiếu đăng ký báo cáo không gửi kèm ảnh 3x4 và sai font chữ yêu cầu sẽ tự động không được chấp nhận báo cáo cũng như đăng tải trên Kỷ yếu Hội nghị mà không cần báo trước.